CONDROMALÁCEA PATELAR

Também conhecida como Síndrome patelofemoral ou Dor na parte anterior da patela.

Definição
É o amaciamento e degeneração da cartilagem de hialina que se encontra por baixo da patela. Essa cartilagem é muito pouco vascularizada e sua recuperação fica prejudicada.

Causas, incidência e fatores de risco

Acredita-se que a causa da condromalacia patelar que se apresenta nos adolescentes ou nos adultos jovens, com maior freqüência entre as mulheres, está relacionada com o uso excessivo, trauma e/ou esforço anormais do joelho. Um grande número dos adolescentes afetado apresenta um alinhamento anormal do joelho.
A condromalacia patelar também pode refletir artrite da patela que geralmente se observa em indivíduos de idade avançada.
Os pacientes que previamente sofreram luxação, fratura ou outro trauma na patela tem maior probabilidade de ter esse problema.
O uso excessivo de salto alto também pode ajudar na deterioração da cartilagem da patela.Encurtamento do quadríceps femoral pode causar uma maior tensão na patela e mesmo com um alinhamento normal pode haver uma degeneração da cartilagem, um simples alongamento pode ajudar nesses casos.

Sintomas

-Sensibilidade do joelho.
-Dor de joelho, na parte frontal que piora depois de ficar sentado por muito tempo.
-Dor de joelho que piora ao subir escadas ou ao se levantar de uma cadeira.
-Sensação de fricção quando se estende o joelho.

Sinais e exames

O médico faz o exame físico. O joelho pode estar sensível e levemente inchada, é possível que a patela não esteja alinhada apropriadamente com a diáfise distal do fêmur (osso da coxa).
Quando o joelho se estende partindo de uma flexão completa, pode-se sentir uma sensação de fricção de baixo da patela e quando o joelho fica estendido e se comprime a patela sente-se dor.
O raio X é na maioria das vezes normal, ainda que uma vista mais criteriosa pode mostrar sinais de artrite.

Tratamento

Para aliviar a dor,pode se ter algum efeito com repouso ou com a imobilização da articulação afetada, assim como a administração de medicamentos antiinflamatórios não esteróides. A fisioterapia deve ajudar principalmente no fortalecimento do quadríceps e alongamento dos isquiotibiais. Se o problema for por encurtamento do quadríceps, essa musculatura deve ser alongada. Deve-se limitar a prática de esportes e outras atividades extenuantes até que a dor tenha passado. Também se deve evitar as atividades que aumentam a dor no joelho, como o agachamento profundo ou o uso de salto alto.A cirurgia é benéfica se existir desalinhamento da patela que não sejam reversíveis com a fisioterapia. A cirurgia pode ser com artroscopia (com o uso de uma câmera, permitindo uma incisão menor) ou aberta, dependendo da natureza do desalinhamento.
A acupuntura também mostra bons resultados no tratamento e no alívio da dor, mas lembre-se que é extremamente importante saber o mecanismo que causou a Condromalacia e elimina-lo, isso garantirá que o problema não volte.
Prognóstico
A condromalacia patelar geralmente melhora com a terapia e com a administração de medicamentos antiinflamatórios não esteróides. Há êxito de 90% das cirurgias, mesmo sendo poucas pessoas que realmente necessitam.

Complicações

A primeira complicação é a não eficácia do tratamento para alívio da dor.
Quando a cirurgia é necessária, algumas das complicações são:
-Infecção.
-Alivio da dor ineficaz.
-Piora do quadro.
Situações que requerem assistência médicaDeve-se consultar um médico se a pessoa apresentar os sintomas da condromalacia.

Prevenção

Deve-se evitar os traumas e os esforços excessivos com o joelho. A musculatura da coxa deve ser forte e bem alongada, principalmente o quadríceps e os isquiotibiais. Deve ser evitado o uso excessivo de salto alto.

Síndrome de Digeorge

Esta deficiência seletiva de linfócitos T é devida a uma malformação congênita que resulta no desenvolvimento defeituoso da terceira e da quarta bolsas faríngeas. Estas estruturas dão origem ao timo e às glândulas paratireóides entre seis e oito semanas de gestação e ao arco aórtico e porções dos lábios com doze semanas. É possível que a síndrome de DiGeorge seja o resultado da interferência no desenvolvimento embriológico normal aproximadamente em torno da 12ª semana de gestação. As anomalias de desenvolvimento induzidas neste estágio da gestação induzem à síndrome de DiGeorge, que apresenta as seguintes manifestações: agenesia ou hipoplasia do timo( induzindo à deficiência da imunidade celular), ausência das glândulas paratireóides( causando a homeostase anormal do cálcio e rigidez muscular ou tetania), cardiopatia congênita, fácies anormal consistindo de implantação baixa das orelhas, boca em forma de boca de “peixe”, hipertelorismo, pavilhão auricular chanfrado, micrognatia e fendas palpebrais antimongolóides. Diferentes pacientes podem mostrar graus variáveis destas anormalidades. Geralmente não é conhecida a natureza deste defeito de desenvolvimento. Alguns casos são relacionados ao consumo materno de álcool, e raros casos mostram tipos de herança autossômica dominante ou estão associados a translocações envolvendo o cromossomo 22. Estudos de hibridização fluorescente in situ são utilizados para se detectar as anormalidades cromossômicas. Em alguns pacientes o timo está extremamente reduzido ou não está ausente, mas, sim em localização anormal, embora a aparência histológica esteja normal. É possível que tais pacientes apresentem síndrome de DiGeorge “parcial”, na qual ocorre hipertrofia do timo com desenvolvimento subseqüente de imunidade normal. Se ocorrer suspeita diagnóstica da síndrome de DiGeorge devido a achados clínicos precoces, então a confirmação pode ser obtida pela demonstração de imunidade por célula T defeituosa. A hipoplasia do timo induz a uma maturação defeituosa de todos os linfócitos T, motivo pelo qual estes estão em número grandemente reduzido ou ausentes no sangue periférico. Algumas vezes o número total de linfócitos no sangue periférico é quase normal, porém a maioria é constituída de células B(que nos indivíduos normais representa apenas 10% a 20% dos linfócitos do sangue). Os linfócitos do sangue periférico não respondem aos ativadores policlonais das células T ou aos aloantígenos nas reações leucocitárias mistas (MLRs). Os níveis de anticorpos são em geral normais, porém nos pacientes gravemente afetados podem estar reduzidos. Nos tecidos linfóides periféricos, as áreas de células B parecem normais. Como ocorre em outras deficiências severas de células T, os pacientes são propensos a infecções micobacterianas, virais e fúngicas. O sinal mais freqüente em pacientes com a síndrome de DiGeorge é uma hipocalcemia nas primeiras 24 horas de vida, a qual é resistente à terapia padrão. Vários tipos de cardiopatia congênita já foram descritos e anormalidades renais também podem estar presentes. Os pacientes que sobrevivem ao período imediato ao nascimento podem então desenvolver infecções recorrentes ou crônicas com vários agentes virais, bacterianos, fúngicos ou protozoários. Pneumonia, infecção crônica das membranas mucosas como cândida, diarréia e incapacidade de desenvolvimento podem estar presentes. Têm-se suspeitas de pacientes portadores de síndrome de DiGeorge com base na hipocalcemia e cardiopatia congênita, com ou sem fácies anormal, mas verificou-se que têm imunidade mediada por célula normal. Subseqüentemente, estes pacientes podem desenvolver severa deficiência de célula T. A avaliação da imunidade por célula T pode ser realizada imediatamente após o nascimento em um paciente suspeito de síndrome de DiGeorge. A contagem linfocitária é geralmente baixa (inferior a 1500/ml), mas pode ser normal ou elevado. Durante o período logo após o nascimento, uma vista lateral do mediastino anterior pode revelar ausência de sombra tímica, indicando falha do desenvolvimento normal. Os testes de hipersensibilidade retardada são de pequeno valor durante o início da infância, uma vez que não houve tempo suficiente para ocorrer sensibilização. Os estudos da imunidade mediada por anticorpo também são de pouco valor no início da infância, uma vez que as imunoglobulinas consistem primariamente de IgG materna transferida passivamente. Embora se perceba que alguns desses pacientes apresentam capacidade normal de produção de anticorpos específicos, a maioria tem algum defeito de formação de anticorpo. São necessários estudos seqüenciais tanto da imunidade por células T como B, desde que foram descritas remissões e deteriorações espontâneas da imunidade com o tempo. O diagnóstico do hipoparatireoidismo é estabelecido pela demonstração de nível baixo de cálcio sérico associado a fósforo sérico elevado e à ausência de hormônio paratireoidiano. A cardiopatia congênita pode ser diagnosticada imediatamente após o nascimento e pode ser branda ou severa. Outras anormalidades congênitas incluem atresia esofageana, úvula bífida e anormalidades do trato urinário. Estudos imunológicos em um paciente com síndrome de DiGeorge e em um com doença por imunodeficiência combinada severa podem ser idênticos logo após o nascimento. A presença de hipocalcemia, cardiopatia congênita e fácies anormal diferencia a síndrome de DiGeorge da doença por imunodeficiência combinada severa. A doença pode ser corrigida pelo transplante de timo fetal ou pelo transplante de medula óssea com HLA idêntico, usando-se uma medula que não tenha tido depleção de células T maduras. Entretanto, isto não é em geral necessário, pois a função das células T tende a melhorar com o decorrer da idade e quase sempre está normal aos cinco anos de idade. Isto provavelmente se passa devido à presença de algum tecido tímico ou porque tecidos extratímicos assumem a função de amadurecer as células T. A existência de sítios extratímicos de amadurecimento de células T tem sido suspeitada, porém, ainda não foi definido anatomicamente nenhum tecido. É também possível que, à medida que estes pacientes vão ficando mais velhos, desenvolvam-se tecidos tímicos em sítios ectópicos( isto é, fora da localização normal). De modo semelhante, desenvolvem-se sítios ectópicos paratireóideos, com a resultante melhora da tetania. A hipocalcemia é raramente controlada por apenas suplementação de cálcio. O cálcio pode ser administrado oralmente em conjunto com vitamina B ou hormônio paratireoidiano. A cardiopatia congênita freqüentemente resulta em insuficiência cardíaca congestiva e pode requerer correção cirúrgica imediata. Foram relatadas sobrevivências prolongadas após transplantação tímica com sucesso ou remissão espontânea da imunodeficiência. Pode ocorrer morte súbita em pacientes não tratados ou em pacientes em que inicialmente foi constatada imunidade por célula T normal. A cardiopatia congênita pode ser severa, e o infante pode não sobreviver à correção cirúrgica. Foi observada morte por doença de EVH após transfusões de sangue em pacientes em que uma suspeita diagnóstica da síndrome de DiGeorge não foi levantada.

ARTRITE REUMATÓIDE
É uma doença inflamatória sistêmica, crônica, recidivante, debilitante .Podem ser afetados olhos, pele, coração, pulmões e mais comumente nas articulações sinoviais ( sinovite crônica podendo levar a destruição ou anquilose das articulações)e tecidos periarticulares, simetricamente que causa dor, rigidez, inchaço e perda de função nas articulações e inflamação em outros órgãos levando a deformidades progressivas , sendo considerada até agora incurável.
Calcula-se que cerca de 1% da população mundial sofra de AR, sendo que as mulheres são mais afetadas na proporção de 3:1 e com maior incidência entre 40 e 60 anos. Observa-se maior freqüência desta doença entre parentes de 1o grau e uma taxa de concordância de aproximadamente 30% em gêmeos homozigotos.

ETIOLOGIA

A causa desta grave doença incapacitante é desconhecida; mas pesquisas mostram que pode ser causada por agentes bacterianos, influências hormonais, fatores hereditários, ou perturbações imunológicas.
*os agentes bacterianos são suspeitos, porque a artrite reumatóide provoca inflamação e edema, mas pesquisa realizadas com animais mostraram que estes, não desenvolveram uma lesão semelhante a do homem.
*influências hormonais foram suspeitas, por que a artrite reumatóide ocorre com mais freqüência em mulheres; porém várias pesquisas mostraram que não haviam alterações de hormônios em pessoas que possuíam a doença.
*fatores genéticos, por observarem que há freqüência maior em parentes de 1o grau, mas depois pesquisas mostraram que em indivíduos com AR e indivíduos sem AR, da mesma família, não havia anomalias genotípicas.
*perturbações imunológicas que é a causa mais provável; onde uma determinada célula possui um receptor presente em indivíduos predispostos, no qual se ligam os antígenos presentes na articulação, formando uma substância (linfocina) que provocará uma inflamação. Determinados anticorpos agirão em tais células, provocando a destruição da cartilagem e por fim da articulação.

DIAGNÓSTICO
É difícil, pois a doença pode começar com sintomas sutis e evoluir gradualmente, podendo não ser diagnosticada por exames laboratoriais e sadiológicos.
Diferentes tipos de artrite podem ser confundidos com a reumatóide, portanto os critérios para diagnóstico são:
*presença de artrite por mais de 6 semanas;
*Rigidez matinal prolongada nas articulações, maior que duas horas;
*Dor à pressão ou mobilização articular;
*Precipitação de mucina no líquido sinovial;
*Focos de necrose, aumento de células sinoviais;
*Presença de nódulos característicos de baixo da pele;
*Erosões ósseas em radiografia;
*Exame loboratorial: fator reumatóide positivo ( 25% das pessoas não apresentam este anticorpo e algumas apresentam e não tem AR).

Quadro Clínico

Deformidades do aparelho locomotor, complicações vicerais que levam a óbito.
Inicia de forma incidiosa ou aguda, com ou sem manifestações sistêmicas.
Aparecem nódulos subcutâneos, rigidez matinal, principalmente nas articulações interfalangianas e metacarpofalangeanas das mãos, geralmente simétricas, acometendo também, punhos e pés.
Pode ocorrer febre e mialgia.
As vasculites aparecem nos membros inferiores, e é um sinal de gravidade da doença, provocando: edema, calor, rubor, aumento dos gânglios, anemia e nódulos.
Muitos pacientes relacionam o aparecimento da doença com distúrbios emocionais.
A AR é caracterizada pela inflamação da membrana sinovial, e no começo pode simular outras doenças, como: tenossinovites, manifestações pulmonares, fibromialgia.
Os sintomas gerais são: febrícola, mal estar, sudorese, perda do apetite, emagrecimento, moleza (astenia), angústia, irritabilidade, etc.

Evolução da doença

A doença evolui com aumento dos sintomas articulares, com dores cada vez mais intensa, espontânea ou sob pressão das enfermidades, os músculos próximos ficam atrofiados, rígidos, diminuição da força e da mobilidade, pois atinge tendões e ligamentos, tornando-se crônica e destrutiva.

Articulações mais acometidas

*Mãos: O aumento do tamanho das articulações interfalangianas proximais, dedos com aspectos fusiformes, dor, “dedo em martelo”, “pescoço de cisne”, “casa de botão”, desvio cubital. Diminuição da força, atrofia muscular, dificuldade de flexão dos dedos, principalmente oponência do polegar, “dedo em gatilho”, síndrome do túnel do carpo.

*Joelhos: Deformidades, limitação da extensão, atrofia do quadríceps, aumento do líquido sinovial [o que determina maior pressão, formando saliência na região posterior (cisto de Baker)], que dificulta o caminhar e o rompimento do cisto produz infiltração do líquido sinovial entre os músculos que formam o tríceps sural, com dor e inflamação semelhante a tromboflebite.

*Pés: lesão primeiramente no tornozelo, com dor, edema, subluxação; modificando o ponto de apoio dos pés, com formação de calosidades e esporão, dedos desviados lateralmente, uns sobrepondo-se aos outros. Pode haver ruptura do tendão calcâneo.

*Cotovelos: epicondilite impedindo a extensão local.


*Ombros: a dor leva a incapacidade funcional, podendo chegar à ruptura do manguito rotador.

*ATM: dor ao abrir a boca, dificultando a mastigação. Pode ocorrer anquilose.

*Coluna cervical: dor de cabeça, na região occipital e rigidez, podendo haver compressão da medula.

OBSERVAÇÃO: a membrana sinovial é constituída por poucas camadas de células, onde se localizam os vasos sangüíneos e nervos. A inflamação provoca congestão sangüínea, aumentando a produção do líquida sinovial , formando um derrame articular e intensa proliferação das células constituindo um tecido chamado pannus, que invade a articulação destruindo as membranas articulares, tenões e ossos. O tecido fibroso do pannus pode formar uma anquilose fibrosa entre os ossos dificultando os movimentos, e quando se deposita cálcio, constitui a anquilose óssea com soldadura da articulação.


MANIFESTAÇÕES EXTRARTICULARES

São outras manifestações da artrite reumatóide que podem surgir no decorrer da evolução d a doença, com localizações variadas, com diversos sintomas, podendo ser sté mais intensos que os articulares. Podem ser:

-CARDIO VASCULARES: pericardite, miocardite, distúrbios vasculares e bloqueios pela localização de nódulos de dificil cicatrização e isquemia dos órgãos. Quando atinge os vasos intestinais pode ocasionar necrose e hemorragias. As artérias periféricas produzem heperestesias cutâneas com sensação de queimadura. Pode haver artrite coronárias, mesentéricas e cerebrais.

- OSTEO- MUSCULO- CUTÂNEAS: a mais comum é a osteoporose devido a diminuição de absorção de cálcio pela imobilização. Pode levar a fraturas espontâneas de ossos longos, da cabeça do femur e achatamento das vértebras.
Os músculos sofrem atrofias geralmente proximas às articulações lesadas, com dores, diminuição da capacidade muscular, dificulatando a locomoção ao levantar, subindo escadas, etc...
Lesões cutâneas são frequentes, principalmente nódulos reumatóide. Pode apresentar também eritema das mãos com sensação de prurido ou queimação, úlceras cutâneas, hiperpigmentação...

-OCULARES: São comuns, podendo atingir todas as estruturas oculares, observando-se com mais frequencia a querato- conjuntivite- seca, de evolução lenta, com ardor, prurido, congestão e mais tarde diminuição das lágrimas.

-APARELHO DIGESTIVO: geralmente provocados pelos medicamentos, principalmente antiinflamatórios não hormonais e o methotrexate com : gastrite, úlceras, pancreatite, hepatite, fibrose hepática, cirrose e hemorragias digestivas letais.

-RENAIS:Nos casos de longa evolução produz glomérulo-nefrite e o uso dos sais de ouro, provocam lesões intensas.

-HEMATOLÓGICAS: São comuns anemias por carência de ferro, alterações na sua absorção, perda sanguinea e distúbios do seu metabolismo, eosinofilia e as vezes leucopenia.

-NEUROLÓGICAS: neuropatias com formigamento, queimação, friagem nas mãos e pés, compressões medulares.

-MANIFESTAÇÕES PULMONARES: nos casos mais graves, sendo as localizações mais comuns as pleurais, com derrame, aderencia, fibrose pulmonar difusa com tosse e dispinéia, nódulos reumatóides isolados ou vários podendo supurar.

AVALIAÇÃO FISIOTERÁPICA



1) AVALIAÇÃO DO DOENTE

A avaliação fisioterápica proporciona ao fisioterapeuta condições de apreciar o problema de forma objetiva , orientar o programa terapêutico e avaliar a eficácia do tratamento após um certo tempo .

2) É IMPORTANTE OBSERVAR:

2.1)AUMENTO DO VOLUME ARTICULAR

O aumento do volume da articulação é um dos primeiros sinais da artrite reumatóide. O edema do tecido sinovial ou derrame crônico são causados pela inflamação da membrana sinovial, podendo levar a destruição da articulação. Na avaliação é difícil determinar se a tumefação articular crônica é devido ao processo inflamatório ou apenas espessamento da cápsula articular, em virtude da formação de tecido cicatricial.

2.2) ARTICULAÇÕES MAIS ACOMETIDAS


2.3) DOR AOS MOVIMENTOS E A PALPAÇÃO

A dor aos movimentos é desencadeada com a realização de movimentos passivos e ativos e palpação profunda dos tecidos próximos a articulação lesada.

2.4) MOBILIDADE ARTICULAR E RIGIDEZ MUSCULAR

A amplitude articular pode ser verificada com um goniômetro que indicara o grau de mobilidade. ( 25%, 50%, 75% ou fusão articular completa).
É importante não confundir a diminuição da mobilidade articular com a rigidez ou contratura muscular.
Para comprovar rigidez dos flexores do quadril pode ser feita a manobra de Thomas, que consiste em colocar o paciente em decúbito dorsal com um dos joelhos fletidos até encostar na caixa torácica, a pelve fica em posição horizontal. O lado oposto deve-se manter em contato com a mesa de exame, se ocorrer elevação do quadril é sinal de contratura dos flexores da articulação coxofemural ( o grau da contratura é o angulo entre a coxa e a superfície da mesa.

2.5) SUBLUXAÇÃO

A sinovite crônica causa muitas vezes destruição ou enfraquecimento dos ligamentos que fixam a articulação, provocando dores tão intensas que resultam em espasmos musculares e solicitação anormal dos ligamentos causando subluxações nas estruturas ósseas principalmente no quadril, nos punhos, metacarpofalangeanas e algumas vértebras.


2.6) DIAMETRO

Através do diâmetro pode ser verificado o edema e a atrofia muscular. Nas articulações podem ser observados alguns pontos de referencia:
· Cotovelo: olécrano e a dobra da flexão do cotovelo.
· Punho: logo abaixo da apófise estilóide.
· Articulações Interfalangeanas proximais
· Joelho: margem superior da patela
· Tornozelo: abaixo do maléolo lateral
· Tarso: articulação metatarsofalangeana

Obs.: É importante fazer a verificação da medida em ambos os lados.


2.7) FORÇA MUSCULAR

Convém examinar os grupos musculares e classificar sua força de acordo com sua capacidade para realizar movimentos contra a ação da gravidade e contra resistência. Observa-se como o paciente realiza atividades cotidianas com se vestir, caminhar, levantar da cadeira, pois a partir destas observações é possível indicar onde existe diminuição da força muscular. Esta fraqueza acomete freqüentemente alguns grupos musculares como quadriceps, extensores e flexores do punho e dos dedos.
Os exercícios para fortalecer os músculos devem ser programados para atender as regiões nas quais existe diminuição comprovada da força.

TRATAMENTO

A aplicação da fisioterapia na artrite reumatóide tem as seguintes finalidades: 1) reduzir a dor; 2)conservar ou melhoirar o grau de mobilidade articular;3) conservar ou aumentar a força muscular; 4) previnir ou corrigir as deformidades articulares e os vicios de postura existentes; 5) manter ou aumentar a capacidade do doente para o desempenho das atividades cotidianas.
Porém para alcançar esses objetivos é necessário educar o paciente e o cuidador. Para isso é necessário uma explicação com terminologia acessível à leigos, advertir o paciente sobre as dificuldades físicas, psicológicas e sociais causadas pela doença. É indispensável alertar o paciente e o cuidador quais as atividades benéficas ou prejudiciais, além de explicar a necessidade do equilíbrio entre as atividades e o repouso.

APLICAÇÃO DE CALOR

A aplicação de calor é usada na artrite reumatóide para aliviar a dor e promover o relaxamento muscular.
Já se sabe que o calor produz efeitos fisiológicos, tais como: 1) aumento da temperatura; 2) vasodilatação; 3) aumento do metabolismo; 4) alterações do fluxo sanguineo.
O calor úmido apresenta mais eficácia que o calor seco em relação ao aquecimento de tecidos profundos. Em contrapartida o calor seco é tolerado em temperaturas mais elevadas.
O tipo de calor deve ser baseado nas possibilidades de aplicação. Os banhos de parafina podem ser usados quando a região afetada for articulações de mãos e pés. Este método permite a distribuição uniforme do calor em todas as pequenas articulações da região. A parafina produz resultados tão bons quanto ao calor úmido.
Comperessas quente também podem ser usadas quando se deseja aquecer algumas regio~es do corpo. As compressas não precisam ser aplicadas por mais de 20 ou 30 minutos.
O turbilhão torna-se interessante quando há comprometimento de mais de uma articulação e quando a rigidez impede a movimentação. O calor e a massagem feita pela água têm efeitos benéficos.
Ondas curtas, ultra-som, infravermelho não são tão eficazes como os procedimentos acima descritos.

FRIO

O frio também destiná-se a aliviar a dor e suas respostas fisiológicas são: 1) queda de temperatura; 2) vasoconstrição; 3) diminuição do metabolismo; 4) modificação do fluxo sanguíneo.
O frio anestesia as fibras que transmitem as sensações dolorosas.
São poucos os pacientes que preferem o frio às aplicações de calor.

ATIVIDADE FÍSICA

A atividade física é o meio mais importante para conservar ou melhorar à habilidade articular, a força muscular e a resistência aos esforços.
Porém na fase aguda o repousa deve prevalecer sobre os exercícios. Por isso é necessário ter um programa de exercícios de cada fase da doença.
Mesmo na fase aguda o paciente deve ser incentivado a movimentar-se ao menos uma vez por dia. Os movimentos devem ser ativos e o fisioterapeuta deve somente completar o movimento se for necessário.
Muitas vezes o grau de comprometimento do paciente é tão grande que impede ou dificulta as atividades do dia a dia. Para que se evite ou retarde esse problema é necessário conter no programa de exercícios de deambulação, exercícios isométricos e com objetivos de aumentar a força muscular e aumentar a resistência. Quando ocorrer contraturas deverá existir exercícios de distensão e poderá ser colocado talas noturnas nos punhos, mãos, tornozelo ou joelho.
As anomalias de postura e marcha podem ser conseqüência de fraquezas musculares, contraturas ou ambos fatores. Por isso deve-se fortalecer músculos e corrigir contraturas, pois só postura correta ou treino de marcha não é suficiente.

ATIVIDADES QUE MELHORAM A FORÇA MUSCULAR E A MOBILIDADE ARTICULAR
Em pacientes que praticam natação houve diminuição da dor, do edema articular e aumento da mobilidade articular. Isso se deve a exercícios de força muscular contra a resistência sem traumatizar articulações proporcionados pela natação.

RIGIDEZ DEVIDO À FALTA DE ATIVIDADE
Geralmente ocorre pela manhã, depois do paciente ter ficado sem se movimentar durante toda noite.
Para que isso não ocorra um dos métodos que podem ser feitos é o uso do colchão de água aquecido

ARTRITE REUMATÓIDE

ARTRITE REUMATÓIDE
É uma doença inflamatória sistêmica, crônica, recidivante, debilitante .Podem ser afetados olhos, pele, coração, pulmões e mais comumente nas articulações sinoviais ( sinovite crônica podendo levar a destruição ou anquilose das articulações)e tecidos periarticulares, simetricamente que causa dor, rigidez, inchaço e perda de função nas articulações e inflamação em outros órgãos levando a deformidades progressivas , sendo considerada até agora incurável.
Calcula-se que cerca de 1% da população mundial sofra de AR, sendo que as mulheres são mais afetadas na proporção de 3:1 e com maior incidência entre 40 e 60 anos. Observa-se maior freqüência desta doença entre parentes de 1o grau e uma taxa de concordância de aproximadamente 30% em gêmeos homozigotos.

ETIOLOGIA

A causa desta grave doença incapacitante é desconhecida; mas pesquisas mostram que pode ser causada por agentes bacterianos, influências hormonais, fatores hereditários, ou perturbações imunológicas.
*os agentes bacterianos são suspeitos, porque a artrite reumatóide provoca inflamação e edema, mas pesquisa realizadas com animais mostraram que estes, não desenvolveram uma lesão semelhante a do homem.
*influências hormonais foram suspeitas, por que a artrite reumatóide ocorre com mais freqüência em mulheres; porém várias pesquisas mostraram que não haviam alterações de hormônios em pessoas que possuíam a doença.
*fatores genéticos, por observarem que há freqüência maior em parentes de 1o grau, mas depois pesquisas mostraram que em indivíduos com AR e indivíduos sem AR, da mesma família, não havia anomalias genotípicas.
*perturbações imunológicas que é a causa mais provável; onde uma determinada célula possui um receptor presente em indivíduos predispostos, no qual se ligam os antígenos presentes na articulação, formando uma substância (linfocina) que provocará uma inflamação. Determinados anticorpos agirão em tais células, provocando a destruição da cartilagem e por fim da articulação.

DIAGNÓSTICO
É difícil, pois a doença pode começar com sintomas sutis e evoluir gradualmente, podendo não ser diagnosticada por exames laboratoriais e sadiológicos.
Diferentes tipos de artrite podem ser confundidos com a reumatóide, portanto os critérios para diagnóstico são:
*presença de artrite por mais de 6 semanas;
*Rigidez matinal prolongada nas articulações, maior que duas horas;
*Dor à pressão ou mobilização articular;
*Precipitação de mucina no líquido sinovial;
*Focos de necrose, aumento de células sinoviais;
*Presença de nódulos característicos de baixo da pele;
*Erosões ósseas em radiografia;
*Exame loboratorial: fator reumatóide positivo ( 25% das pessoas não apresentam este anticorpo e algumas apresentam e não tem AR).

Quadro Clínico

Deformidades do aparelho locomotor, complicações vicerais que levam a óbito.
Inicia de forma incidiosa ou aguda, com ou sem manifestações sistêmicas.
Aparecem nódulos subcutâneos, rigidez matinal, principalmente nas articulações interfalangianas e metacarpofalangeanas das mãos, geralmente simétricas, acometendo também, punhos e pés.
Pode ocorrer febre e mialgia.
As vasculites aparecem nos membros inferiores, e é um sinal de gravidade da doença, provocando: edema, calor, rubor, aumento dos gânglios, anemia e nódulos.
Muitos pacientes relacionam o aparecimento da doença com distúrbios emocionais.
A AR é caracterizada pela inflamação da membrana sinovial, e no começo pode simular outras doenças, como: tenossinovites, manifestações pulmonares, fibromialgia.
Os sintomas gerais são: febrícola, mal estar, sudorese, perda do apetite, emagrecimento, moleza (astenia), angústia, irritabilidade, etc.

Evolução da doença

A doença evolui com aumento dos sintomas articulares, com dores cada vez mais intensa, espontânea ou sob pressão das enfermidades, os músculos próximos ficam atrofiados, rígidos, diminuição da força e da mobilidade, pois atinge tendões e ligamentos, tornando-se crônica e destrutiva.

Articulações mais acometidas

*Mãos: O aumento do tamanho das articulações interfalangianas proximais, dedos com aspectos fusiformes, dor, “dedo em martelo”, “pescoço de cisne”, “casa de botão”, desvio cubital. Diminuição da força, atrofia muscular, dificuldade de flexão dos dedos, principalmente oponência do polegar, “dedo em gatilho”, síndrome do túnel do carpo.

*Joelhos: Deformidades, limitação da extensão, atrofia do quadríceps, aumento do líquido sinovial [o que determina maior pressão, formando saliência na região posterior (cisto de Baker)], que dificulta o caminhar e o rompimento do cisto produz infiltração do líquido sinovial entre os músculos que formam o tríceps sural, com dor e inflamação semelhante a tromboflebite.

*Pés: lesão primeiramente no tornozelo, com dor, edema, subluxação; modificando o ponto de apoio dos pés, com formação de calosidades e esporão, dedos desviados lateralmente, uns sobrepondo-se aos outros. Pode haver ruptura do tendão calcâneo.

*Cotovelos: epicondilite impedindo a extensão local.


*Ombros: a dor leva a incapacidade funcional, podendo chegar à ruptura do manguito rotador.

*ATM: dor ao abrir a boca, dificultando a mastigação. Pode ocorrer anquilose.

*Coluna cervical: dor de cabeça, na região occipital e rigidez, podendo haver compressão da medula.

OBSERVAÇÃO: a membrana sinovial é constituída por poucas camadas de células, onde se localizam os vasos sangüíneos e nervos. A inflamação provoca congestão sangüínea, aumentando a produção do líquida sinovial , formando um derrame articular e intensa proliferação das células constituindo um tecido chamado pannus, que invade a articulação destruindo as membranas articulares, tenões e ossos. O tecido fibroso do pannus pode formar uma anquilose fibrosa entre os ossos dificultando os movimentos, e quando se deposita cálcio, constitui a anquilose óssea com soldadura da articulação.


MANIFESTAÇÕES EXTRARTICULARES

São outras manifestações da artrite reumatóide que podem surgir no decorrer da evolução d a doença, com localizações variadas, com diversos sintomas, podendo ser sté mais intensos que os articulares. Podem ser:

-CARDIO VASCULARES: pericardite, miocardite, distúrbios vasculares e bloqueios pela localização de nódulos de dificil cicatrização e isquemia dos órgãos. Quando atinge os vasos intestinais pode ocasionar necrose e hemorragias. As artérias periféricas produzem heperestesias cutâneas com sensação de queimadura. Pode haver artrite coronárias, mesentéricas e cerebrais.

- OSTEO- MUSCULO- CUTÂNEAS: a mais comum é a osteoporose devido a diminuição de absorção de cálcio pela imobilização. Pode levar a fraturas espontâneas de ossos longos, da cabeça do femur e achatamento das vértebras.
Os músculos sofrem atrofias geralmente proximas às articulações lesadas, com dores, diminuição da capacidade muscular, dificulatando a locomoção ao levantar, subindo escadas, etc...
Lesões cutâneas são frequentes, principalmente nódulos reumatóide. Pode apresentar também eritema das mãos com sensação de prurido ou queimação, úlceras cutâneas, hiperpigmentação...

-OCULARES: São comuns, podendo atingir todas as estruturas oculares, observando-se com mais frequencia a querato- conjuntivite- seca, de evolução lenta, com ardor, prurido, congestão e mais tarde diminuição das lágrimas.

-APARELHO DIGESTIVO: geralmente provocados pelos medicamentos, principalmente antiinflamatórios não hormonais e o methotrexate com : gastrite, úlceras, pancreatite, hepatite, fibrose hepática, cirrose e hemorragias digestivas letais.

-RENAIS:Nos casos de longa evolução produz glomérulo-nefrite e o uso dos sais de ouro, provocam lesões intensas.

-HEMATOLÓGICAS: São comuns anemias por carência de ferro, alterações na sua absorção, perda sanguinea e distúbios do seu metabolismo, eosinofilia e as vezes leucopenia.

-NEUROLÓGICAS: neuropatias com formigamento, queimação, friagem nas mãos e pés, compressões medulares.

-MANIFESTAÇÕES PULMONARES: nos casos mais graves, sendo as localizações mais comuns as pleurais, com derrame, aderencia, fibrose pulmonar difusa com tosse e dispinéia, nódulos reumatóides isolados ou vários podendo supurar.

AVALIAÇÃO FISIOTERÁPICA



1) AVALIAÇÃO DO DOENTE

A avaliação fisioterápica proporciona ao fisioterapeuta condições de apreciar o problema de forma objetiva , orientar o programa terapêutico e avaliar a eficácia do tratamento após um certo tempo .

2) É IMPORTANTE OBSERVAR:

2.1)AUMENTO DO VOLUME ARTICULAR

O aumento do volume da articulação é um dos primeiros sinais da artrite reumatóide. O edema do tecido sinovial ou derrame crônico são causados pela inflamação da membrana sinovial, podendo levar a destruição da articulação. Na avaliação é difícil determinar se a tumefação articular crônica é devido ao processo inflamatório ou apenas espessamento da cápsula articular, em virtude da formação de tecido cicatricial.

2.2) ARTICULAÇÕES MAIS ACOMETIDAS


2.3) DOR AOS MOVIMENTOS E A PALPAÇÃO

A dor aos movimentos é desencadeada com a realização de movimentos passivos e ativos e palpação profunda dos tecidos próximos a articulação lesada.

2.4) MOBILIDADE ARTICULAR E RIGIDEZ MUSCULAR

A amplitude articular pode ser verificada com um goniômetro que indicara o grau de mobilidade. ( 25%, 50%, 75% ou fusão articular completa).
É importante não confundir a diminuição da mobilidade articular com a rigidez ou contratura muscular.
Para comprovar rigidez dos flexores do quadril pode ser feita a manobra de Thomas, que consiste em colocar o paciente em decúbito dorsal com um dos joelhos fletidos até encostar na caixa torácica, a pelve fica em posição horizontal. O lado oposto deve-se manter em contato com a mesa de exame, se ocorrer elevação do quadril é sinal de contratura dos flexores da articulação coxofemural ( o grau da contratura é o angulo entre a coxa e a superfície da mesa.

2.5) SUBLUXAÇÃO

A sinovite crônica causa muitas vezes destruição ou enfraquecimento dos ligamentos que fixam a articulação, provocando dores tão intensas que resultam em espasmos musculares e solicitação anormal dos ligamentos causando subluxações nas estruturas ósseas principalmente no quadril, nos punhos, metacarpofalangeanas e algumas vértebras.


2.6) DIAMETRO

Através do diâmetro pode ser verificado o edema e a atrofia muscular. Nas articulações podem ser observados alguns pontos de referencia:
· Cotovelo: olécrano e a dobra da flexão do cotovelo.
· Punho: logo abaixo da apófise estilóide.
· Articulações Interfalangeanas proximais
· Joelho: margem superior da patela
· Tornozelo: abaixo do maléolo lateral
· Tarso: articulação metatarsofalangeana

Obs.: É importante fazer a verificação da medida em ambos os lados.


2.7) FORÇA MUSCULAR

Convém examinar os grupos musculares e classificar sua força de acordo com sua capacidade para realizar movimentos contra a ação da gravidade e contra resistência. Observa-se como o paciente realiza atividades cotidianas com se vestir, caminhar, levantar da cadeira, pois a partir destas observações é possível indicar onde existe diminuição da força muscular. Esta fraqueza acomete freqüentemente alguns grupos musculares como quadriceps, extensores e flexores do punho e dos dedos.
Os exercícios para fortalecer os músculos devem ser programados para atender as regiões nas quais existe diminuição comprovada da força.

TRATAMENTO

A aplicação da fisioterapia na artrite reumatóide tem as seguintes finalidades: 1) reduzir a dor; 2)conservar ou melhoirar o grau de mobilidade articular;3) conservar ou aumentar a força muscular; 4) previnir ou corrigir as deformidades articulares e os vicios de postura existentes; 5) manter ou aumentar a capacidade do doente para o desempenho das atividades cotidianas.
Porém para alcançar esses objetivos é necessário educar o paciente e o cuidador. Para isso é necessário uma explicação com terminologia acessível à leigos, advertir o paciente sobre as dificuldades físicas, psicológicas e sociais causadas pela doença. É indispensável alertar o paciente e o cuidador quais as atividades benéficas ou prejudiciais, além de explicar a necessidade do equilíbrio entre as atividades e o repouso.

APLICAÇÃO DE CALOR

A aplicação de calor é usada na artrite reumatóide para aliviar a dor e promover o relaxamento muscular.
Já se sabe que o calor produz efeitos fisiológicos, tais como: 1) aumento da temperatura; 2) vasodilatação; 3) aumento do metabolismo; 4) alterações do fluxo sanguineo.
O calor úmido apresenta mais eficácia que o calor seco em relação ao aquecimento de tecidos profundos. Em contrapartida o calor seco é tolerado em temperaturas mais elevadas.
O tipo de calor deve ser baseado nas possibilidades de aplicação. Os banhos de parafina podem ser usados quando a região afetada for articulações de mãos e pés. Este método permite a distribuição uniforme do calor em todas as pequenas articulações da região. A parafina produz resultados tão bons quanto ao calor úmido.
Comperessas quente também podem ser usadas quando se deseja aquecer algumas regio~es do corpo. As compressas não precisam ser aplicadas por mais de 20 ou 30 minutos.
O turbilhão torna-se interessante quando há comprometimento de mais de uma articulação e quando a rigidez impede a movimentação. O calor e a massagem feita pela água têm efeitos benéficos.
Ondas curtas, ultra-som, infravermelho não são tão eficazes como os procedimentos acima descritos.

FRIO

O frio também destiná-se a aliviar a dor e suas respostas fisiológicas são: 1) queda de temperatura; 2) vasoconstrição; 3) diminuição do metabolismo; 4) modificação do fluxo sanguíneo.
O frio anestesia as fibras que transmitem as sensações dolorosas.
São poucos os pacientes que preferem o frio às aplicações de calor.

ATIVIDADE FÍSICA

A atividade física é o meio mais importante para conservar ou melhorar à habilidade articular, a força muscular e a resistência aos esforços.
Porém na fase aguda o repousa deve prevalecer sobre os exercícios. Por isso é necessário ter um programa de exercícios de cada fase da doença.
Mesmo na fase aguda o paciente deve ser incentivado a movimentar-se ao menos uma vez por dia. Os movimentos devem ser ativos e o fisioterapeuta deve somente completar o movimento se for necessário.
Muitas vezes o grau de comprometimento do paciente é tão grande que impede ou dificulta as atividades do dia a dia. Para que se evite ou retarde esse problema é necessário conter no programa de exercícios de deambulação, exercícios isométricos e com objetivos de aumentar a força muscular e aumentar a resistência. Quando ocorrer contraturas deverá existir exercícios de distensão e poderá ser colocado talas noturnas nos punhos, mãos, tornozelo ou joelho.
As anomalias de postura e marcha podem ser conseqüência de fraquezas musculares, contraturas ou ambos fatores. Por isso deve-se fortalecer músculos e corrigir contraturas, pois só postura correta ou treino de marcha não é suficiente.

ATIVIDADES QUE MELHORAM A FORÇA MUSCULAR E A MOBILIDADE ARTICULAR
Em pacientes que praticam natação houve diminuição da dor, do edema articular e aumento da mobilidade articular. Isso se deve a exercícios de força muscular contra a resistência sem traumatizar articulações proporcionados pela natação.

RIGIDEZ DEVIDO À FALTA DE ATIVIDADE
Geralmente ocorre pela manhã, depois do paciente ter ficado sem se movimentar durante toda noite.
Para que isso não ocorra um dos métodos que podem ser feitos é o uso do colchão de água aquecido

ARTRITE REUMATÓIDE

É uma doença inflamatória sistêmica, crônica, recidivante, debilitante .Podem ser afetados olhos, pele, coração, pulmões e mais comumente nas articulações sinoviais ( sinovite crônica podendo levar a destruição ou anquilose das articulações)e tecidos periarticulares, simetricamente que causa dor, rigidez, inchaço e perda de função nas articulações e inflamação em outros órgãos levando a deformidades progressivas , sendo considerada até agora incurável.
Calcula-se que cerca de 1% da população mundial sofra de AR, sendo que as mulheres são mais afetadas na proporção de 3:1 e com maior incidência entre 40 e 60 anos. Observa-se maior freqüência desta doença entre parentes de 1o grau e uma taxa de concordância de aproximadamente 30% em gêmeos homozigotos.

ETIOLOGIA

A causa desta grave doença incapacitante é desconhecida; mas pesquisas mostram que pode ser causada por agentes bacterianos, influências hormonais, fatores hereditários, ou perturbações imunológicas.
*os agentes bacterianos são suspeitos, porque a artrite reumatóide provoca inflamação e edema, mas pesquisa realizadas com animais mostraram que estes, não desenvolveram uma lesão semelhante a do homem.
*influências hormonais foram suspeitas, por que a artrite reumatóide ocorre com mais freqüência em mulheres; porém várias pesquisas mostraram que não haviam alterações de hormônios em pessoas que possuíam a doença.
*fatores genéticos, por observarem que há freqüência maior em parentes de 1o grau, mas depois pesquisas mostraram que em indivíduos com AR e indivíduos sem AR, da mesma família, não havia anomalias genotípicas.
*perturbações imunológicas que é a causa mais provável; onde uma determinada célula possui um receptor presente em indivíduos predispostos, no qual se ligam os antígenos presentes na articulação, formando uma substância (linfocina) que provocará uma inflamação. Determinados anticorpos agirão em tais células, provocando a destruição da cartilagem e por fim da articulação.

DIAGNÓSTICO
É difícil, pois a doença pode começar com sintomas sutis e evoluir gradualmente, podendo não ser diagnosticada por exames laboratoriais e sadiológicos.
Diferentes tipos de artrite podem ser confundidos com a reumatóide, portanto os critérios para diagnóstico são:
*presença de artrite por mais de 6 semanas;
*Rigidez matinal prolongada nas articulações, maior que duas horas;
*Dor à pressão ou mobilização articular;
*Precipitação de mucina no líquido sinovial;
*Focos de necrose, aumento de células sinoviais;
*Presença de nódulos característicos de baixo da pele;
*Erosões ósseas em radiografia;
*Exame loboratorial: fator reumatóide positivo ( 25% das pessoas não apresentam este anticorpo e algumas apresentam e não tem AR).

Quadro Clínico

Deformidades do aparelho locomotor, complicações vicerais que levam a óbito.
Inicia de forma incidiosa ou aguda, com ou sem manifestações sistêmicas.
Aparecem nódulos subcutâneos, rigidez matinal, principalmente nas articulações interfalangianas e metacarpofalangeanas das mãos, geralmente simétricas, acometendo também, punhos e pés.
Pode ocorrer febre e mialgia.
As vasculites aparecem nos membros inferiores, e é um sinal de gravidade da doença, provocando: edema, calor, rubor, aumento dos gânglios, anemia e nódulos.
Muitos pacientes relacionam o aparecimento da doença com distúrbios emocionais.
A AR é caracterizada pela inflamação da membrana sinovial, e no começo pode simular outras doenças, como: tenossinovites, manifestações pulmonares, fibromialgia.
Os sintomas gerais são: febrícola, mal estar, sudorese, perda do apetite, emagrecimento, moleza (astenia), angústia, irritabilidade, etc.

Evolução da doença

A doença evolui com aumento dos sintomas articulares, com dores cada vez mais intensa, espontânea ou sob pressão das enfermidades, os músculos próximos ficam atrofiados, rígidos, diminuição da força e da mobilidade, pois atinge tendões e ligamentos, tornando-se crônica e destrutiva.

Articulações mais acometidas

*Mãos: O aumento do tamanho das articulações interfalangianas proximais, dedos com aspectos fusiformes, dor, “dedo em martelo”, “pescoço de cisne”, “casa de botão”, desvio cubital. Diminuição da força, atrofia muscular, dificuldade de flexão dos dedos, principalmente oponência do polegar, “dedo em gatilho”, síndrome do túnel do carpo.

*Joelhos: Deformidades, limitação da extensão, atrofia do quadríceps, aumento do líquido sinovial [o que determina maior pressão, formando saliência na região posterior (cisto de Baker)], que dificulta o caminhar e o rompimento do cisto produz infiltração do líquido sinovial entre os músculos que formam o tríceps sural, com dor e inflamação semelhante a tromboflebite.

*Pés: lesão primeiramente no tornozelo, com dor, edema, subluxação; modificando o ponto de apoio dos pés, com formação de calosidades e esporão, dedos desviados lateralmente, uns sobrepondo-se aos outros. Pode haver ruptura do tendão calcâneo.

*Cotovelos: epicondilite impedindo a extensão local.


*Ombros: a dor leva a incapacidade funcional, podendo chegar à ruptura do manguito rotador.

*ATM: dor ao abrir a boca, dificultando a mastigação. Pode ocorrer anquilose.

*Coluna cervical: dor de cabeça, na região occipital e rigidez, podendo haver compressão da medula.

OBSERVAÇÃO: a membrana sinovial é constituída por poucas camadas de células, onde se localizam os vasos sangüíneos e nervos. A inflamação provoca congestão sangüínea, aumentando a produção do líquida sinovial , formando um derrame articular e intensa proliferação das células constituindo um tecido chamado pannus, que invade a articulação destruindo as membranas articulares, tenões e ossos. O tecido fibroso do pannus pode formar uma anquilose fibrosa entre os ossos dificultando os movimentos, e quando se deposita cálcio, constitui a anquilose óssea com soldadura da articulação.


MANIFESTAÇÕES EXTRARTICULARES

São outras manifestações da artrite reumatóide que podem surgir no decorrer da evolução d a doença, com localizações variadas, com diversos sintomas, podendo ser sté mais intensos que os articulares. Podem ser:

-CARDIO VASCULARES: pericardite, miocardite, distúrbios vasculares e bloqueios pela localização de nódulos de dificil cicatrização e isquemia dos órgãos. Quando atinge os vasos intestinais pode ocasionar necrose e hemorragias. As artérias periféricas produzem heperestesias cutâneas com sensação de queimadura. Pode haver artrite coronárias, mesentéricas e cerebrais.

- OSTEO- MUSCULO- CUTÂNEAS: a mais comum é a osteoporose devido a diminuição de absorção de cálcio pela imobilização. Pode levar a fraturas espontâneas de ossos longos, da cabeça do femur e achatamento das vértebras.
Os músculos sofrem atrofias geralmente proximas às articulações lesadas, com dores, diminuição da capacidade muscular, dificulatando a locomoção ao levantar, subindo escadas, etc...
Lesões cutâneas são frequentes, principalmente nódulos reumatóide. Pode apresentar também eritema das mãos com sensação de prurido ou queimação, úlceras cutâneas, hiperpigmentação...

-OCULARES: São comuns, podendo atingir todas as estruturas oculares, observando-se com mais frequencia a querato- conjuntivite- seca, de evolução lenta, com ardor, prurido, congestão e mais tarde diminuição das lágrimas.

-APARELHO DIGESTIVO: geralmente provocados pelos medicamentos, principalmente antiinflamatórios não hormonais e o methotrexate com : gastrite, úlceras, pancreatite, hepatite, fibrose hepática, cirrose e hemorragias digestivas letais.

-RENAIS:Nos casos de longa evolução produz glomérulo-nefrite e o uso dos sais de ouro, provocam lesões intensas.

-HEMATOLÓGICAS: São comuns anemias por carência de ferro, alterações na sua absorção, perda sanguinea e distúbios do seu metabolismo, eosinofilia e as vezes leucopenia.

-NEUROLÓGICAS: neuropatias com formigamento, queimação, friagem nas mãos e pés, compressões medulares.

-MANIFESTAÇÕES PULMONARES: nos casos mais graves, sendo as localizações mais comuns as pleurais, com derrame, aderencia, fibrose pulmonar difusa com tosse e dispinéia, nódulos reumatóides isolados ou vários podendo supurar.

AVALIAÇÃO FISIOTERÁPICA



1) AVALIAÇÃO DO DOENTE

A avaliação fisioterápica proporciona ao fisioterapeuta condições de apreciar o problema de forma objetiva , orientar o programa terapêutico e avaliar a eficácia do tratamento após um certo tempo .

2) É IMPORTANTE OBSERVAR:

2.1)AUMENTO DO VOLUME ARTICULAR

O aumento do volume da articulação é um dos primeiros sinais da artrite reumatóide. O edema do tecido sinovial ou derrame crônico são causados pela inflamação da membrana sinovial, podendo levar a destruição da articulação. Na avaliação é difícil determinar se a tumefação articular crônica é devido ao processo inflamatório ou apenas espessamento da cápsula articular, em virtude da formação de tecido cicatricial.

2.2) ARTICULAÇÕES MAIS ACOMETIDAS


2.3) DOR AOS MOVIMENTOS E A PALPAÇÃO

A dor aos movimentos é desencadeada com a realização de movimentos passivos e ativos e palpação profunda dos tecidos próximos a articulação lesada.

2.4) MOBILIDADE ARTICULAR E RIGIDEZ MUSCULAR

A amplitude articular pode ser verificada com um goniômetro que indicara o grau de mobilidade. ( 25%, 50%, 75% ou fusão articular completa).
É importante não confundir a diminuição da mobilidade articular com a rigidez ou contratura muscular.
Para comprovar rigidez dos flexores do quadril pode ser feita a manobra de Thomas, que consiste em colocar o paciente em decúbito dorsal com um dos joelhos fletidos até encostar na caixa torácica, a pelve fica em posição horizontal. O lado oposto deve-se manter em contato com a mesa de exame, se ocorrer elevação do quadril é sinal de contratura dos flexores da articulação coxofemural ( o grau da contratura é o angulo entre a coxa e a superfície da mesa.

2.5) SUBLUXAÇÃO

A sinovite crônica causa muitas vezes destruição ou enfraquecimento dos ligamentos que fixam a articulação, provocando dores tão intensas que resultam em espasmos musculares e solicitação anormal dos ligamentos causando subluxações nas estruturas ósseas principalmente no quadril, nos punhos, metacarpofalangeanas e algumas vértebras.


2.6) DIAMETRO

Através do diâmetro pode ser verificado o edema e a atrofia muscular. Nas articulações podem ser observados alguns pontos de referencia:
· Cotovelo: olécrano e a dobra da flexão do cotovelo.
· Punho: logo abaixo da apófise estilóide.
· Articulações Interfalangeanas proximais
· Joelho: margem superior da patela
· Tornozelo: abaixo do maléolo lateral
· Tarso: articulação metatarsofalangeana

Obs.: É importante fazer a verificação da medida em ambos os lados.


2.7) FORÇA MUSCULAR

Convém examinar os grupos musculares e classificar sua força de acordo com sua capacidade para realizar movimentos contra a ação da gravidade e contra resistência. Observa-se como o paciente realiza atividades cotidianas com se vestir, caminhar, levantar da cadeira, pois a partir destas observações é possível indicar onde existe diminuição da força muscular. Esta fraqueza acomete freqüentemente alguns grupos musculares como quadriceps, extensores e flexores do punho e dos dedos.
Os exercícios para fortalecer os músculos devem ser programados para atender as regiões nas quais existe diminuição comprovada da força.

TRATAMENTO

A aplicação da fisioterapia na artrite reumatóide tem as seguintes finalidades: 1) reduzir a dor; 2)conservar ou melhoirar o grau de mobilidade articular;3) conservar ou aumentar a força muscular; 4) previnir ou corrigir as deformidades articulares e os vicios de postura existentes; 5) manter ou aumentar a capacidade do doente para o desempenho das atividades cotidianas.
Porém para alcançar esses objetivos é necessário educar o paciente e o cuidador. Para isso é necessário uma explicação com terminologia acessível à leigos, advertir o paciente sobre as dificuldades físicas, psicológicas e sociais causadas pela doença. É indispensável alertar o paciente e o cuidador quais as atividades benéficas ou prejudiciais, além de explicar a necessidade do equilíbrio entre as atividades e o repouso.

APLICAÇÃO DE CALOR

A aplicação de calor é usada na artrite reumatóide para aliviar a dor e promover o relaxamento muscular.
Já se sabe que o calor produz efeitos fisiológicos, tais como: 1) aumento da temperatura; 2) vasodilatação; 3) aumento do metabolismo; 4) alterações do fluxo sanguineo.
O calor úmido apresenta mais eficácia que o calor seco em relação ao aquecimento de tecidos profundos. Em contrapartida o calor seco é tolerado em temperaturas mais elevadas.
O tipo de calor deve ser baseado nas possibilidades de aplicação. Os banhos de parafina podem ser usados quando a região afetada for articulações de mãos e pés. Este método permite a distribuição uniforme do calor em todas as pequenas articulações da região. A parafina produz resultados tão bons quanto ao calor úmido.
Comperessas quente também podem ser usadas quando se deseja aquecer algumas regio~es do corpo. As compressas não precisam ser aplicadas por mais de 20 ou 30 minutos.
O turbilhão torna-se interessante quando há comprometimento de mais de uma articulação e quando a rigidez impede a movimentação. O calor e a massagem feita pela água têm efeitos benéficos.
Ondas curtas, ultra-som, infravermelho não são tão eficazes como os procedimentos acima descritos.

FRIO

O frio também destiná-se a aliviar a dor e suas respostas fisiológicas são: 1) queda de temperatura; 2) vasoconstrição; 3) diminuição do metabolismo; 4) modificação do fluxo sanguíneo.
O frio anestesia as fibras que transmitem as sensações dolorosas.
São poucos os pacientes que preferem o frio às aplicações de calor.

ATIVIDADE FÍSICA

A atividade física é o meio mais importante para conservar ou melhorar à habilidade articular, a força muscular e a resistência aos esforços.
Porém na fase aguda o repousa deve prevalecer sobre os exercícios. Por isso é necessário ter um programa de exercícios de cada fase da doença.
Mesmo na fase aguda o paciente deve ser incentivado a movimentar-se ao menos uma vez por dia. Os movimentos devem ser ativos e o fisioterapeuta deve somente completar o movimento se for necessário.
Muitas vezes o grau de comprometimento do paciente é tão grande que impede ou dificulta as atividades do dia a dia. Para que se evite ou retarde esse problema é necessário conter no programa de exercícios de deambulação, exercícios isométricos e com objetivos de aumentar a força muscular e aumentar a resistência. Quando ocorrer contraturas deverá existir exercícios de distensão e poderá ser colocado talas noturnas nos punhos, mãos, tornozelo ou joelho.
As anomalias de postura e marcha podem ser conseqüência de fraquezas musculares, contraturas ou ambos fatores. Por isso deve-se fortalecer músculos e corrigir contraturas, pois só postura correta ou treino de marcha não é suficiente.

ATIVIDADES QUE MELHORAM A FORÇA MUSCULAR E A MOBILIDADE ARTICULAR
Em pacientes que praticam natação houve diminuição da dor, do edema articular e aumento da mobilidade articular. Isso se deve a exercícios de força muscular contra a resistência sem traumatizar articulações proporcionados pela natação.

RIGIDEZ DEVIDO À FALTA DE ATIVIDADE
Geralmente ocorre pela manhã, depois do paciente ter ficado sem se movimentar durante toda noite.
Para que isso não ocorra um dos métodos que podem ser feitos é o uso do colchão de água aquecido

Síndrome de Wilson

•É um distúrbio primário do metabolismo do cobre;
•Causado pela mutação de gene ATP7B, responsável pelo transporte deste metal, levando ao seu acúmulo, inicialmente no hepatócito(células do fígado) e posteriormente em diversos órgãos e tecidos, particularmente no cérebro, córnea e rins;

•O Acúmulo de cobre provoca uma mudança na pigmentação dos olhos, na membrana de Descemet, onde é possível verificar o aparecimento de anéis normalmente escuro-avermelhados ao redor da íris chamados de anéis de Kayser-Fleischer que são característica de pacientes com Doença de Wilson.

CARACTERÍSTICAS CLÌNICAS

•Hepático: hepatomegalia assintomática, esplenomegalia isolada, elevação persistente de transaminases, esteatose hepática, hepatite aguda, cirrose (compensada e descompensada), hepatite aguda fulminante.
•Neurológico: tremores ou movimentos involuntários, “sialorréia”, disartria, distonia, enxaqueca migrânia, insônia.
•Psiquiátrico: depressão, neuroses, distúrbios de personalidade, psicoses.
•Outros sistemas: osteoporose precoce, artrites,cardiomiopatias, arritmias, pancreatite, irregularidades menstruais (infertilidade, abortos de repetição).

TRATAMENTO

O objetivo é promover o balanço negativo de cobre, com a finalidade de remover os depósitos anormais desse metal no organismo. As estratégias de tratamento são:
•Redução da ingestão de cobre (chocolate, nozes, legumes,frutos do mar, frango, cogumelos e frutas secas.
•Aumentar a excreção de cobre (principal forma de tratamento).
•É importante que o tratamento seja mantido para o resto da vida.

•No momento, os médicos escolhem uma dentre 3 substâncias para tratar a doença: a penicilamina, destina-se a retirar o cobre depositado em tecidos do organismo juntamente com a vitamina B6, mas causa alguns efeitos indesejáveis. O trientine, destina-se aos pacientes que não toleram a penicilamina, também retira o cobre, mas é menos potente. O acetato de zinco é o mais recente medicamento utilizado, que age bloqueando a absorção de cobre pelo trato intestinal; sua ação remove o cobre acumulado e previne um novo acúmulo com a vantagem de não apresentar efeitos colaterais.

SÍNDROME DO IMPACTO(PERGUNTAS E RESPOSTAS|)

SÍNDROME DO IMPACTO NO COMPLEXO ARTICULAR DO OMBRO – Uma visão Osteopática.

O que é síndrome do impacto?

O termo Síndrome do impacto foi descrito por Neer em 1972. Ele caracterizou que a localização anatômica do tendão do supra-espinhoso e do tendão do bíceps braquial (dentro do sulco intertubercular) se encontra na região anterior ao arco córaco acromial. Com o ombro em posição neutra, no movimento de flexão de ombro, estas estruturas precisam passar abaixo do arco coracoacromial, dando possibilidade para impactos. Estes impactos acontecendo freqüentemente nas estruturas do ombro causam tendinites, bursites, rupturas tendinosas, dor ao elevar o ombro, fraqueza muscular, crepitação, etc.

Porque ocorre a síndrome do impacto?

Diversos fatores são citados na literatura. Geralmente ocorrem movimentos repetitivos do ombro acima de 90 graus. Estes movimentos repetitivos se somam a diversos fatores, tanto estruturais como funcionais, que aumentam a probabilidade de desenvolver a síndrome do impacto.

Fatores estruturais:

- Hipercifose estrutural;

- Escoliose estrutural;

- Tipo de Acrômio (I,II e III) (vide literatura Biglianni e col.);

- Diminuta vascularização dos tendões do manguito rotador (em especial tendão do supra-espinhoso);

- Osteofitose em qualquer osso envolvido;

- Espessamento das bursas;

- Calcificação tendinosa;

- Frouxidão capsular.

Fatores funcionais:

- Disfunções somáticas (Osteopáticas):

Cervical Alta, Cervical+++ (Principalmente c5/c6 – nível metamérico), torácica++, costelas++, clavícula+++, escápula+++, úmero+++, cotovelo+, punho+, mão+, esterno++, vísceras+, crânio+, SNA (simpático – artérias)+, S. Linfatico+, outros.

- Hipomobilidade escápulo torácica, acrômio clavicular, escápulo umeral, esterno clavicular;

- Fraqueza muscular em qualquer um dos músculos do manguito ou adjacências (desequilíbrio muscular);

- Desequilíbrio tônico;

- Desequilíbrio das cadeias musculares;

- Excesso de atividades, LER, ambiente não ergonômico no trabalho ou atividades diárias;

- Propriocepção inadequada;

- Alterações fasciais;

- Outros.

Quem pode desenvolver a síndrome do impacto?

*Ocorre principalmente em atletas:

- Nadadores,

- Beisebol,

- Tênis,

- Vôlei,

- Basquete,

- Marceneiros;

- Metalúrgicos;

- Pintores;

- Faxineiras;

- Donas de casa;

- Domésticas;

- Sedentários;

- E qualquer outro esporte ou atividade em que o movimento do ombro acima de 90 graus seja exigido constantemente;

Qual a diferença entre síndrome do impacto e tendinite do manguito rotador?

A tendinite do manguito rotador pode ser causada pela síndrome do impacto. Manguito rotador é o conjunto de músculos que coaptam a cabeça do úmero na fossa glenóide da escápula, ou seja, eles estabilizam a cabeça do úmero para que ela possa se movimentar no espaço. A síndrome do impacto, na verdade, é uma função inadequada destes movimentos do ombro que causam impactações excessivas. Estes impactos lesionam os tendões e as estruturas ali presentes que começam a se degenerar. Se não tratado pode gerar rupturas tendinosas, que levam a uma incompetência funcional do ombro.

Quais os sintomas apresentados?

Principalmente dor ao elevar o braço, crepitação, diminuição da mobilidade do ombro, diminuição das AVD’S.

Após melhorar a dor estou curado? Não preciso mais tratar?

Não. Muitas vezes com o repouso e medicação a inflamação cede. Mas deve-se tratar para que não inflame de novo. Inflamações excessivas causam calcificações nos tendões, estas calcificações podem levar a ruptura dos tendões. Não deixe chegar a este ponto. Procure tratamento.

Quais os tratamentos utilizados?

MÉDICO:

- Medicamentoso

- Cirúrgico (somente se o tratamento conservador não obtiver efeito ou a degeneração não for passível de melhora)

CONSERVADOR:

- Osteopatia (atua na(s) origem(s) do problema)

- Fisioterapia

- Acupuntura

Qual o prognóstico?

Como em quase todas as patologias, o quanto antes procurar tratamento, maiores são as chances de cura. Se demorar a buscar tratamento, as lesões podem ser irreversíveis. Quando já existe lesão, o tratamento busca a melhora funcional e estabilização do complexo articular do ombro. Em muitos casos a dor desaparece e o paciente pode levar uma vida normal, sem maiores problemas.

Como diagnosticar?

O diagnóstico é feito pelo Médico Traumato-Ortopedista com exame físico. Raio-x e/ou Ressonância Nuclear Magnéticas podem ser solicitados para avaliar a qualidade estrutural das articulações e realizar diagnóstico diferencial com outras patologias.

Qual profissional procurar?

Inicialmente o Médico para diagnóstico e depois um Fisioterapeuta para realizar a reabilitação funcional e estabilização de todas as articulações envolvidas.

O que a Osteopatia pode fazer de diferente para o paciente portador da síndrome do impacto?

A Osteopatia irá atuar principalmente na origem dos sintomas. Muitas vezes a origem da patologia não se localiza no local da dor. A dor é um sintoma, buscamos o que está causando o problema e aí sim tratamos. Por exemplo: Alterações da mecânica diafragmática podem gerar alterações de costelas que geram uma dificuldade de movimento na clavícula (ligamento costoclavicular), esta, funcionando incorretamente, altera toda a mecânica do complexo articular do ombro e desequilíbrios acontecerão; uma alteração do fígado pode gerar dor referida em ombro direito; problemas viscerais podem gerar retenções fasciais, e assim, repercutirem na mecânica do ombro gerando instabilidades e desequilíbrios funcionais. A Osteopatia irá buscar todas as possíveis causas, o corpo é visto como um só, ou seja, único e indivisível. Todas as estruturas estão funcionando harmonicamente, basta um desequilíbrio para alterar a homeostase, e aí sim, a patologia pode se instalar. Não adianta tratar somente os sintomas, assim, recidivas acontecerão. Devemos buscar a real causa e todas as compensações feitas pelo nosso corpo, tratar, e deixar o corpo se adaptar corretamente